РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Рязанской области
Отдел организационной, финансовой, правовой работы и кадров
от  
(Ф.И.О. (при наличии), должность государственного служащего,

адрес места жительства,

контактный телефон)
Заявление
о невозможности представить сведения о доходах
Сообщаю, что при исполнении установленной законодательством Российской Федерации обязанности о представлении сведений о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своей (своего, своих)

(Ф.И.О. супруги (супруга) и (или) несовершеннолетних детей (при наличии)
по причине  
(указывается конкретная причина(ы) непредставления сведений)
К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

(указываются дополнительные материалы)
Намереваюсь (не намереваюсь) лично присутствовать на заседании Комиссии по соблюдению требований к служебному поведению и урегулированию конфликта интересов при рассмотрении настоящего заявления (нужное подчеркнуть).
«		»		20		г.				
							(подпись лица,
направляющего заявление)		(расшифровка подписи)